Väkivaltatilanteiden hoitomalli Turun psykiatrian yksiköissä

Turun alueen psykiatrian yksiköt ovat lähteneet hakemaan yhtenäisiä käytäntöjä väkivaltatilanteiden ennakointiin ja hoitamiseen. Lähtökohtana ovat olleet potilas- ja henkilökuntaturvallisuus sekä hoidollinen näkökulma. Turun ammattikorkeakoulussa on järjestetty vuodesta 2000 Hallitun fyysisen rajoittamisen (HFR) koulutusta ensisijaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstölle suunnattuna täydennyskoulutuksena.

Nykyinen sosiaali- ja terveysalan peruskoulutus antaa suhteellisen vähän valmiuksia väkivallan kohtaamiseen asiakastyössä. Potilaan väkivaltaisuuden ajatellaan usein olevan seurausta hoitohenkilökunnan virheellisestä toiminnasta. Henkilökunnan oletetaan kykenevän terapeuttisella potilaan kohtaamisella välttämään väkivaltatilanteiden syntymistä. Usein asiakaspalvelutilanteissa puhkeava väkivalta tulkitaan vain ammatillisten vuorovaikutustaitojen puutteeksi. Tosiasiassa 1970–80-lukujen hoitoidealismin mukaan asiakkaan tai potilaan uhkaavuus ja väkivaltaisuus on ollut ilmiö, joka ei ole saanut olla olemassa. Tämän vuoksi väkivaltaa tai sen hallintamahdollisuuksia ei juuri ole käsitelty edes päihde- tai mielenterveysalan koulutuksissa. (Saarikoski 2001.)

 

Väkivaltatilanteiden hoidollinen kohtaaminen

 

Ajoittainen fyysisten konfliktitilanteiden syntyminen on valitettavasti lähes väistämätöntä psykiatrisessa hoitotyössä. Henkilökunnan reagointitapa muodostuukin ensisijaisen tärkeäksi näissä tilanteissa. Niskasen (1999) mukaan autoritaarinen ilmapiiri ei auta potilasta käsittelemään aggressiivisia yllykkeitään vaan lisää väkivaltaista käyttäytymistä. Kun potilasta kohdellaan kunnioittavasti ihmisenä, seurauksena on todennäköisesti aggressiivisuuden väheneminen. Henkilökunnan jatkokoulutuksella on suuri merkitys etsittäessä vaihtoehtoisia sekä vähemmän rajoittavia toimia eristämisen sijaan. (Niskanen 1999.)

 

Kehittämisen tarvetta

 

Tämänhetkinen aggressiotilanteiden tekninen hallinta muodostaa koulutuksellisen katvealueen, jota on yritetty paikata muun muassa itämaisiin taistelulajeihin kuuluvilla itsepuolustuskoulutuksilla. Tällöin lähtökohtana on pääsääntöisesti jonkinasteinen kivun tuottaminen ja sitä kautta potilaan kontrolloiminen. Se on hoidon etiikan kannalta erittäin arveluttavaa. Lisäksi näiden lajien käytännön toteuttaminen edellyttää melko hyvää fyysistä kuntoa. Myös molempien osapuolten tapaturmariski on korkea, jos rajoittamistilanne alkaa muistuttaa taistelutilannetta. Itsepuolustuskoulutusten toteuttajilta puuttuu usein hoitoalan koulutus.

Fyysinen kiinnipito hoitomuotona ei sinällään ole uusi asia Suomessa. Esimerkiksi Holding-terapiaa eli sylihoitoa sekä vierihoitoa on toteutettu psykiatrisissa hoitolaitoksissa jo useiden vuosien ajan. Nämä hoitomuodot kuitenkin tähtäävät varsinaisesti lapsiin kohdistuviin terapia-istuntoihin, joissa lasta pidetään kiinni ennalta sovitusti. Niissä kiinnipidettävä ei muodosta suoranaista uhkaa kiinnipitäjille eikä varsinaisena päämääränä ole aggressiivisen henkilön rajoittaminen siten, ettei tämä vahingoita itseään tai muita.

Aggressiotilanteiden hallinta yhden henkilön voimin muuttuu lähes väistämättä taistelutilanteeksi, jonka hallinta ilman kipua tuottavia menetelmiä on lähes mahdotonta. Systemaattinen aggressiotilanteiden hoitokäytäntö, joka toteutuisi useamman henkilön yhtenäisenä toimintana, on vielä melko uusi asia Suomessa. 

 

Isosta-Britanniasta mallia Turkuun

 

Isossa-Britanniassa vaikeahoitoisten potilasryhmien hoitolaitoksissa vallitsi aggressiivisia rajoittamiskeinoja suosinut hoitokulttuuri aina 1980-luvulle asti, jolloin sitä lähdettiin purkamaan määrätietoisella koulutuksella. Rinnakkain koulutuksen kanssa kehitettiin hoidon laatu-standardeja sekä juridisia normistoja. (NHS 1983, 1997, 1999.)

Nykypäivään tultaessa tekniikoita on kehitetty hoidollisempaan ja vähemmän kipua tuottavaan suuntaan. Nykyään brittiläiset sairaalat, joissa käytetään fyysistä kiinnipitämistä hoidollisena interventiona, velvoittavat työntekijänsä osallistumaan viikon mittaiselle kurssille. Kurssi sisältää teoriaosuuden lisäksi runsaasti käytännön harjoituksia. Peruskoulutuksen lisäksi laki velvoittaa osallistumaan säännöllisesti kertauskoulutuksiin (NHS 1999).

Isossa-Britanniassa käytössä oleva tekniikka (control & restraint technics) on ollut pohjana Turussa kehitetylle hallitun fyysisen rajoittamisen mallille.

 

Hallittu fyysinen rajoittaminen – HFR

 

Turun ammattikorkeakoulussa järjestettiin joulukuussa 2000 brittiläisavustuksella terveydenhuollon ammattilaisille suunnattu aggressiivisten ja potentiaalisesti uhkaavien tilanteiden hallitsemisen viiden päivän koulutus. Koulutukseen osallistui 16 henkilöä eri puolilta Suomea. Samankaltaista menetelmää oli jo aiemmin käytetty Kellokosken sairaalan sisäisissä koulutuksissa, mutta systemaattista suunnitelmaa kansalliseksi koulutusmalliksi ei tuolloin vielä ollut olemassa.

Yliopettaja Mikko Saarikosken johdolla luotiin suomalainen versio, Hallittu fyysinen rajoittaminen (HFR), joka on rekisteröity tavaramerkkinä Turun ammattikorkeakoulun koulutuskäyttöön. HFR tarkoittaa hankalissa asiakastilanteissa käytettävää tekniikkaa, jonka avulla voidaan rajoittaa inhimillisin keinoin kontrolloimatonta, mahdollisesti aggressiivista käyttäytymistä.

HFR-koulutusta lähdettiin systemaattisesti markkinoimaan sekä sosiaali- että terveydenhuollon laitoksiin. Tällä hetkellä koulutusta järjestetään jo muutamassa muussa ammattikorkeakoulussa. Ongelmana asian laajamittaisemmalle eteenpäin viemiselle on ollut kouluttajien puute. Viiden päivän kurssi ei anna valmiuksia opettaa menetelmää omissa työyksiköissä. Muun muassa tästä syystä Turun ammattikorkeakoulusta lähdettiin kouluttamaan eri hoitolaitoksiin. Näin saatiin koulutettua suuri määrä yksittäisen sairaalan tai laitoksen omaa henkilökuntaa sekä samalla annettua paremmat valmiudet luoda menetelmästä toimiva käytäntö hoitoyhteisöön.

 

HFR-mallin vieminen hoitokäytäntöihin

 

HFR-malli tarjoaa suhteellisen turvallisen ja hoidollisen työkalun sosiaali- ja terveydenhuollon aloilla ilmeneviin väkivaltaongelmiin. Siitä huolimatta ei voida puhua kaiken kattavasta patenttiratkaisusta. HFR:ssa ei ole kysymyksessä yhden ihmisen voimin toteuttava tekniikka, vaan onnistuakseen se edellyttää 2–3 ihmisen sujuvaa yhteistoimintaa. Käytännön tilanteiden sujumisen kannalta on tärkeää, ettei henkilökunnalla ole näkemyseroja rajoittamiskäytännöstä.

HFR-mallia ei tule tarkastella pelkästään tekniikkana. Sen taustalla on hoidollinen ajattelutapa, jossa pyritään koko ajan toimimaan asiakkaan parhaaksi. Siinä ei missään tilanteessa pyritä vahingoittamaan asiakasta. Fyysisen kontaktin on aina tarkoitus olla hoidollinen. Menetelmä tarjoaa mahdollisuuden käyttää eriasteisia interventioita kevyestä kosketuksesta tiukkaan kiinnipitämiseen.

Erityistä huomiota on kiinnitetty menetelmän turvallisuuteen sekä asiakkaan ihmisarvon huomioimiseen. Menetelmän käyttö ei tuota asiakkaalle kipua, ja hengitystä rajoittavia otteita ei käytetä. Yksi henkilö keskittyy asiakkaan kanssa kommunikoimiseen pyrkimyksenään tilanteen rauhoittaminen. Keskusteluyhteys asiakkaan ja hoitajan välillä säilyy koko rajoittamistilanteen ajan. Keskeistä HFR:lle on pyrkimys selvittää tilanne niin, ettei eristystä tarvita ja rajoittaminen päätetään molempien osapuolien näkökulmasta riittävän hyvään kompromissiin.

Turun terveystoimen psykiatrian tulosalueella hankkeen aktiivisina alullepanijoina ovat toimineet ylilääkäri Hilkka Virtanen sekä ylihoitaja Veli-Matti Vaahtovuo. Heidän sekä Mikko Saarikosken toimesta henkilökunnan koulutus aloitettiin keväällä 2002.

 

Tuloksia ja kehitystarpeita

 

Turun yliopistollisessa keskussairaalassa ensimmäinen koulutus pidettiin 2002 nuorisopsykiatrian osastoille. TYKSin toimintakertomuksen mukaan koulutuksen jälkeen eristämisluvut ovat merkittävästi laskeneet. Suoraa näyttöä koulutuksen vaikutuksesta esimerkiksi eristysten lukumäärän laskuun ei pysty osoittamaan, mutta henkilökunnan kehityskeskusteluissa antama palaute koulutuksesta on kertonut sen luovan yhdenmukaisuutta toimintatapoihin. TYKSin nuorisopsykiatrian osastoilla säännöllisesti vieraileva oikeusasiamies on myös todennut eristysten määrän laskun sekä HFR-menetelmän integroinnin työyhteisöön ja pitänyt sitä hyvänä asiana.

Vuoden 2004 lopulla perustettiin työryhmä, joka laati kyselylomakkeen lähetettäväksi kaikille psykiatrian tulosalueen osastotyöntekijöille. Kyselyllä kartoitettiin henkilökunnan halukkuutta osallistua menetelmän kehittämiseen sekä eteenpäinviemiseen. Palaute oli 90-prosenttisesti myönteistä. Suurimmaksi ongelmaksi koettiin säännöllisten kertauspäivien puuttuminen sekä siitä johtuva tekniikan unohtaminen. Tätä silmälläpitäen syksyllä 2005 aloitetaan kertauspäiväkoulutuksia sekä peruskoulutuksia menetelmää tuntemattomille. Jatkossa on tarkoitus kouluttaa osastokohtaisesti omia kouluttajia, jotka huolehtisivat omien osastoidensa koulutuksen tarpeista.

Turun mallin tarkoituksena on psykiatrisiin potilaisiin kohdistuvan pakon ja voiman käytön estäminen ja valvominen. Pakkotoimenpiteiden käyttö on joka tilanteessa oltava ammatillisesti ja eettisesti perusteltua. Lisäksi on oltava näyttöä siitä, että kaikkia muita vaihtoehtoisia toimintamuotoja on tuloksettomasti kokeiltu.

 

 **********

 

 

Kohti inhimillisempiä pakkokeinoja

 

Suomessa pyritään noudattamaan tarkkaan lääkintöhallituksen antamia ohjeita. Eri laitoksiin syntyneet hoitokäytännöt ovat kuitenkin erilaisia. Laitoksen tavat ja hoitokäytännöt määräävät paljon erilaisia eristämiskäytäntöjä. Yleisiä ohjeita ja periaatteita ei ole vahvistettu. Käytännössä toimitaan hoitohenkilökunnan ammattitaidon ja harkinnan varassa. Muutoksia ei tule, mikäli käytettyjä rutiineita ei olla valmiita kyseenalaistamaan (Saloviita 1995).

Eduskunnan apulaisoikeusasiamies Riitta-Leena Paunio on puuttunut potilaiden eristämiseen psykiatrisessa sairaalahoidossa sekä edellyttänyt mielenterveyslakiin asiaa koskevia täsmennyksiä (Sariola 1999).

Paunion (1998) selvityksen mukaan eristämistavat riippuvat pitkälti sairaaloiden hoitokäytännöistä ja -perinteistä. Näin ollen eristämiskäytännöissä saattaa olla suuriakin sairaalakohtaisia eroavaisuuksia.

Uusitussa mielenterveyslaissa (2001) rajoittamista koskevissa täsmennyksissä sanotaan muun muassa, että toimenpiteet on suoritettava mahdollisimman turvallisesti ja potilaan ihmisarvoa kunnioittaen. Käytännön tilanteet nykyisellään muistuttavat usein kaoottista taistelutilannetta, joka ei missään tapauksessa ole potilaan ihmisarvoa kunnioittavaa. Sen lisäksi tilanne saattaa muuttua potilaalle kivuliaaksi sekä vaaralliseksi johtuen esimerkiksi käsilukoista. Näistä syistä johtuen Paunio on pyytänyt sosiaali- ja terveysministeriötä sekä Stakesia pohtimaan valtakunnallisia suosituksia, jotka koskisivat pakkotoimien määrän vähentämistä ja eristämisen asiallista indikaatiota yleensä (Paunio 1998).

Tällä hetkellä sosiaali- ja terveysministeriön ja Stakesin mukaan on viitteitä siitä, että eristäminen Suomessa on yleisempää kuin muissa länsimaissa. Vertailu on kuitenkin vaikeaa. Eristämiskertojen lukumäärää voi perusteltavasti pitää laatutekijänä psykiatrisessa sairaanhoidossa. (Paunio 1998.)

Niskanen (1999) painottaa henkilökunnan koulutuksen oleellista merkitystä. Sekä hallinnollisin toimin että kaikin uusin kliinisin keinoin tulisi pyrkiä korvaamaan vakavasti itsemääräämisoikeutta rajoittavia toimia. Groth ym. (1999) puolestaan toteavat, että tehokkain keino vähentää eristämistä ja parantaa eristämistilanteiden käsittelyä on hoidon laadun parantaminen.

Kaltiala-Heino ja Laippala (1997) totesivat tutkimuksessaan TAYS- issa, että 44 % potilaista oli joutunut pakkotoimien ja rajoitusten kohteeksi. Kansainvälisessä vertailussa luvut ovat suuria ja antavat näin ollen aihetta etsiä tapoja pakon käytön vähentämiseksi. Ajatus pakkokeinoista luopumisesta saattaa tuntua kaukaiselta tai jopa mahdottomalta, mutta pakkoa voidaan kuitenkin vähentää kehittämällä keinoja pehmeämpään ja inhimillisempään suuntaan.

 

Lisätietoja HFR-mallista osoitteesta http://www.hfr-ay.com/

 

 

Avainsanat: psykiatrinen hoitotyö, kehitysvammahuolto, vanhustenhuolto, dementia, työturvallisuus, fyysinen rajoittaminen

 

 

Lähteet

Groth L., Honka J., Konttinen I., Konttinen R. (1999) Eristämisen problematiikka pitkäaikaissairaiden hoidossa. Suomen Lääkärilehti 54(26):3037–3043.

Kaltiala-Heino R. & Laippala P. (1997) Pakkotoimet ja rajoitukset psykiatrisessa sairaalahoidossa. Suomen Lääkärilehti 52(5):435.

NHS/ National Health Services, Department of Health, NHS (1995) The Patient’s Charter and You. HMSO. London.

NHS/ National Health Services, Department of Health, NHS (1997) The Patient’s Charter. Mental Health Services. HMSO. London.

NHS/ National Health Services, Department of Health and Welsh Office (1999) Code of Practice: Mental Health Act 1983. HMSO. London.

Niskanen, L. (1999) Eristäminen arkipäivän toimenpide psykiatrisessa hoidossa? Suomen Lääkärilehti 54(26):3031.

Paunio R-L. (1998) Päätös eristämisen käytöstä psykiatrisessa sairaalahoidossa. Eduskunnan apulaisoikeusasiamies. Helsinki.

Saarikoski, M. (2001) Hallitusti fyysistä rajoittamista. AmmattiPlus 7/ 2001: 12–13.

Saloviita T. (1995) Maailmalla tutkittua. Tukiviesti 1/1995. Oriveden Kirjapaino.

Sariola S. (1999) Apulaisoikeusasiamies haluaa eristämisestä tarkemmat ohjeet mielenterveyslakiin. Suomen Lääkärilehti 54(5):545.


Kirjoittaja: Antti Kiikko

« Takaisin