Yhdessä kehittyen – Kuntouttavan mielenterveystyön haasteet

Kuntoutumisprosessi on kuntoutujan ja työntekijän välinen dynaaminen ja rakentava vuorovaikutussuhde.

Psykiatrisen hoidon tavoitteena on vähentää ja lievittää oireita ja ahdistusta. Hoidossa keskitytään vointiin, oireisiin ja niiden lievittymiseen sekä psyykkistä oireilua aiheuttaviin tai ylläpitäviin tekijöihin. Kuntoutumisessa on kysymys asteittaisesta vastuun ottamisesta omasta elämästä. Silloin kun omat voimavarat eivät riitä, on oikeus olla hoidettavana ja luovuttaa vastuuta muille. Kuntoutumisen myötä vastuu valinnoista siirtyy enenevissä määrin kuntoutujalle itselleen.  Tavoitteena on, että ihminen vastaa mahdollisimman omatoimisesti itsestään osallistuessaan johonkin toimintaa tai ollessaan yhteydessä muihin ihmisiin. Kuntoutus kohdistuu sekä toimintaan että kokemukseen. Kuntoutuminen on jotain sellaista, mikä tapahtuu arjessa, tässä hetkessä ja tästä eteenpäin, ja johon voi omalla toiminnallaan vaikuttaa. Kaikki pienetkin asiat, jotka ihminen tekee oman itsensä puolesta, ovat merkityksellisiä: kaupassakäynti, pukeutuminen, ystävälle soittaminen. Mikään mitä tekee, ei ole täysin turhaa tai merkityksetöntä, vaan jokainen teko, suuri tai pieni, voi olla askel kuntoutumisen polulla. Kuntoutuminen tarkoittaa pyrkimystä elää niin tyytyväisenä ja toimeliaana kuin mahdollista.  (Sariola ja Ojanen 1997, Koskisuu 2003.)

Kuntoutuminen on jatkuvaa oppimista

Kuntoutumisprosessissa on kyse kuntoutujan ja työntekijän välisestä dynaamisesta ja rakentavasta vuorovaikutussuhteesta, jonka tuloksena kuntoutujan kokonaisvaltainen toimintakyky paranee elämänlaadun kohotessa. Ohjaaminen painottuu ”oppimiseen” ja kokemuksellisuuteen. Tapaamiskerroilla on selkeä rakenne,  ja eteneminen tapahtuu kuntoutumisen eri vaiheiden mukaan (kaavio 1). Kuntoutuminen voidaankin nähdä kokemustiedon tuottamisen ja toiminnan tasolla tapahtuvana jatkuvana oppimisena. Kuntoutussuhde on myös terapeuttinen suhde. Kun kuntoutuja kokee vahvistuvansa ja hyötyvänsä ohjauksesta, hän myös ymmärtää, että omilla kokemuksilla ja toiminnalla on merkitystä kuntoutumisessa. Sairauteen ja ympäristön olosuhteisiin sopeutumisen lisäksi kuntoutuminen on henkistä kasvua ja luovien ratkaisujen löytämistä, oman elämän uudelleen organisoimista. (Mattila 2002, Koskisuu 2003).


Sosiodynaaminen näkökulma auttamiseen

Sosiodynaaminen näkökulma on ihmisen toiminnan ja ihmisten vuorovaikutuksen havaitsemisessa, tulkinnassa ja ymmärtämisessä käytettävä tulkintakehys tai ajattelumalli. Se tutkii sitä, miten ihminen rakentaa minä-identiteettiään, sosiaalisia suhteitaan, eettisiä arvojaan ja yleisemminkin sosiaalista elämäänsä ja yhteiskuntaa. Tässä mallissa pyritään kuvaamaan myös sitä, miten luomme ja ymmärrämme merkityksiä, miten neuvottelemme niistä tai miten pyrimme ratkaisemaan jokapäiväisen elämän käytännön ongelmia. (Onnismaa ym. 2004)

Sosiodynaaminen ohjaus perustuu oletukseen, että ihmiset ovat kykeneviä tutkimaan niitä todellisuuksia, joissa he elävät, ja että he kykenevät omaksumaan uudenlaisia ajattelu-, päätöksenteko- ja toimintatapoja. Mielenterveyskuntoutukselle tämä ajatus asettaa omat haasteensa: nähdä kuntoutuja oman elämänsä ja terveytensä asiantuntijana. Sosiodynaamisen ohjauksen tehtävänä kuntouttavassa ohjauksessa on antaa kuntoutujalle mahdollisuus tutkia, keksiä ja selkiyttää omaa tapaansa toimia.

Toinen sosiodynaamisen ohjauksen lähtöoletus on, että ihminen pystyy paremmin tutkimaan tilannettaan yhteistyötä korostavassa ja toivorikkaassa ympäristössä. Siinä pyritään ohjauksen kohteena olevien asioiden, tilanteiden ja tapahtumien mielekkääseen käsittelyyn. Tavoitteena on luoda sellaiset kuntoutusolosuhteet, joissa ihminen voi mahdollisimman hyvin löytää kokonaan uusia tai uudistettuja näkökulmia siihen, mitä pitäisi tehdä seuraavaksi ja miten voisi päästä elämässä eteenpäin omien valintojen pohjalta. (Onnismaa, ym. 2004; Peavy, 1999).

Miten ohjata kuntoutujaa?

Mattila (2002) pitää ohjaavan kuntoutuksen lähtökohtana “eettistä suhdetta toiseen”. Eettinen suhde osoittaa vastuullista sosiaalisuutta, vastuuta toisesta. Se merkitsee luottamusta mielenkuntoutujan kehittymiseen ja samalla ohjauksen kummankin osapuolen kasvuun ja kumppanuuteen. Ohjaava kuntoutus on ohjaamista sopimusten tekemiseen, niihin sitoutumiseen ja mahdollisten rikkomusten seuraamusten käsittelyyn, jos kuntoutuja ei kykene itse tarkastelemaan toimintansa vaikutuksia muiden tai omaan elämäänsä. Ohjaava kuntoutus on silloin vastuullisuutta toisesta. Kuntoutujan on usein vaikea ohjautua itsekseen uusiin, vaihtoehtoisiin ajattelu- ja toimintatapoihin, mutta yksilöllisen tuen ja ohjauksen dialogissa hänen kehittymisensä voi käynnistyä ja jatkua. Ohjaus avaa kuntoutujalle tilaisuuden tutkia, mitä seurauksia on sillä, miten hän elämänsä elää ja millaisia polkuja hän tulee kulkemaan. (Mattila 2002, Särkelä, 2001.)

Dialogi voidaan ymmärtää asioiden yhteiseksi läpikäyväksi tutkimiseksi. Se luo ja avartaa yhteyttä ihmisten ja asioiden välillä. Tässä yhteydessä dialogi tarkoittaa pyrkimystä rakentaa välittävä todellisuus ohjaajan ja kuntoutujan välille. Dialogissa pyritään oivaltamaan uutta keräämällä mahdollisimman monipuolisia näkemyksiä asioista. Dialogissa oleminen edellyttää avointa yhteyttä toiseen ja omana itsenään olemista. Dialogiin kuuluu osallisuus, välittäminen, luottamus, kunnioitus, arvostus ja toivo. (Onnismaa ym. 2004)

Ohjaajan tulee luoda myönteinen, hyväksyvä ilmapiiri ja turvallinen työskentelysuhde. Tämä edellyttää kuntoutujan kokemusta siitä, että työntekijä hyväksyy hänet sellaisena kuin hän on, ongelmineen kaikkineen. Joskus kuntoutuja voi kokea työntekijän esittävän hänelle sellaisia muutostoiveita, joita kuntoutuja ei koe omakseen tai sillä hetkellä mahdolliseksi toteuttaa. Tällöin hän saattaa kokea hoitajan hyvääkin tarkoittavan muutostoiveen merkitsevän sitä, ettei häntä hyväksytä sellaisena kuin hän on vaan hänen tulisi muuttua tullakseen hyväksytyksi. Ohjaajan on hyvä erottaa toisistaan kuntoutuja ja hänen tekonsa. Ei toivottujen tekojen hyväksyminen ilman kritiikkiä ei ole tarkoituksenmukaista. (Mattila 2002; Särkelä 2001).

Ohjaajan tulee pyrkiä ymmärtämään ja arvostamaan niitä merkityksiä ja painotuksia, joita kuntoutuja käyttää kuvatessaan itseään ja elämäänsä. Kieli on olennainen merkityksen rakentamisen väline. Sanojen avulla ihminen rakentaa omia merkityksiään. Sosiodynaamisessa ohjauksessa käytetäänkin kielellisiä työvälineitä ja jokapäiväisestä sosiaalisesta elämästä kumpuavia käsitteitä auttamisprosessin apuna. Ajatuksia ei pyritä muuttamaan yksinomaan psykologian sanaston mukaisiksi. Aitoon dialogiin kuntoutujan kanssa ei kuitenkaan päästä yksinomaan verbaalisia tekniikoita käyttäen. Vuorovaikutukseen ja sen laatuun sekä syvyyteen vaikuttavat monet muutkin tekijät, joista tärkeimpiä ovat luottamus ja turvallisuus. Luottamuksen syntyminen saattaa jo sellaisenaan olla kuntoutujalle emotionaalisesti hyvin tärkeä ja korjaava kokemus. (Särkelä 2001.)

Vastuullinen interventio

Ohjaajan tulee tunnistaa ja osoittaa kuntoutujalle hänen kuntoutuksenaikainen oppimisensa ja kehittymisensä. Tällainen työntekijän vastuullinen interventio auttaa ohjauksen osapuolia arvioimaan ohjauksen tarvetta, muotoa ja kestoa. Ohjaavassa kuntoutuksessa tämä merkitsee intervention, kokemustiedon, oppimisen ja kehityksen keskinäisten suhteiden tiedostamista. Tavoitteena on antaa "eväitä" oman minä-kokemuksen hahmottamiseksi ja tukea kuntoutujan kehityskykyisiä puolia. Interventiolla tarkoitetaan tässä yhteydessä toisen ihmisen läsnäoloa, puuttumista, välittämistä, huolenpitoa ja tukea (Mattila 2002).

Hyväksyvä interventio on hyvä tilanteissa, joissa kuntoutujaa autetaan käsittelemään hänen kehitystään rajoittavia tekijöitä. Ohjaajan tulee ymmärtää ohjattavan tilanne tämän näkökulmaan asettuen, vaikka ei ehkä hyväksyisikään ohjattavan ratkaisuja ongelmiin. Hyväksyvä tyyli vaatii aikaa ja kärsivällisyyttä. Ohjaajan on hyväksyttävä myös hiljaisuus, sillä kuuntelu on olennainen osa hyvää ohjausprosessia. Rohkaisu, samanaikainen läsnäolo ja kuntoutujan kunnioittaminen ovat tärkeitä.(Heikkilä-Laakso ja Heikkilä 1997.)

Katalysoivaa interventiota voidaan puolestaan käyttää silloin, kun halutaan jouduttaa tai stimuloida ohjaajan ja kuntoutujan välistä vuorovaikutusprosessia. Tällöin tarkoituksena on auttaa kuntoutujaa ratkaisemaan tämän omista tarpeista nousevia ongelmia. Tämä tapahtuu selvittämällä jo olemassa olevaa informaatiota tai hankkimalla lisäinformaatiota. Ohjaaja voi esimerkiksi auttaa kuntoutujaa luokittelemaan “tiedon” kahteen luokkaan: hyödyt ja haitat jonkin kriteerin mukaan.  (Heikkilä-Laakso ja Heikkilä 1997.)
Kun halutaan tuoda esille kuntoutujan puheen ja ajattelun tai sanojen ja tekojen välisiä ristiriitoja, joita kuntoutuja itse ei useinkaan havaitse, käytetään konfrontoivaa interventiota. Tyyli tuo esille ajatusten, uskomusten, arvojen ja käyttäytymisen väliset ristiriidat. Yksinkertaisemmillaan konfrontaatio on sitä, että kuntoutujan oma puhe käsitellään uudelleen toistaen se sanasta sanaan tai pyytäen tarkennusta ilmenneeseen ristiriitaan. Konfrontaatio edellyttää tuekseen hyväksyvää ohjaustyyliä, jotta heränneet tunteet saadaan työstettyä. Tämä tyyli edellyttää kuntoutujan ja ohjaajan välistä vahvaa luottamusta, jotta ristiriitojen ja niistä aiheutuvien tunteiden käsittely voi onnistua.  (Heikkilä-Laakso ja Heikkilä 1997.)

Tilanteeseen sopivat kysymykset

Paunonen-Ilmonen (2005) on kirjassaan tarkastellut ns. Fram-mallin neljää eri kysymystyyppiä (kartoittavat, etsivät, ohjaavat ja pohtivat kysymykset). Kokemukseni mukaan ne soveltuvat hyvin kuntouttavan ohjauksen keskusteluihin. Kartoittavat kysymykset ovat lyhyitä, suoria ja ytimekkäitä. Niihin on helppo vastata ja niiden avulla on mahdollista jäsentää omaa tilaansa. Kartoittavilla kysymyksillä, jotka vastaavat kysymyksiin mitä, missä, milloin ja miksi, saadaan kerättyä tietoa. Toisaalta ne voivat tuntua ahdistavan kontrolloivilta, jos niitä käyttää paljon. Kartoittavat kysymykset ovat hyviä kontaktin luomisessa ja tiedonkeruussa, mutta ne estävät helposti keskustelun etenemisen.

Etsivät kysymykset ovat merkityssuhdekysymyksiä. Ne ovat myös niin sanottuja ehkä-kysymyksiä, kuten “Vaikuttaako tähän se ja se asia?”. Asioita yhdistetään keskustelussa yhteisen etsinnän tuloksena. Etsivät kysymykset vastaavat kysymyksiin, mitä, miten ja keiden. Näillä kysymyksillä voidaan saada esille myös uusia näkökulmia. Kysely on kehämäinen prosessi, jossa edetään tutkien asiasta toiseen ja pyritään löytämään yhteyksiä tekojen, havaintojen ja tunteiden välillä.

Ohjaavat kysymykset ovat johdattelevia kysymyksiä. Ne ikään kuin auttavat osoittamaan, miten asioiden tulisi olla. Ohjaavia kysymyksiä ovat esimerkiksi sellaiset kuin “Mitä aiot tehdä?” tai “Mitä tapahtuisi jos tekisit...?”.  Koska ohjaavat kysymykset ovat nimensä mukaisesti ohjaavia, vaarana on, että ohjaaja liiaksi tarjoaa omaa näkemystään kuntoutujalle. Sopivasti käytettynä ohjaavat kysymykset  ovat motivoivia ja asioita eteenpäin vieviä.

Pohtivat kysymykset ovat tulevaisuuskysymyksiä, joiden kautta päästään pohtimaan muutosta ja sen mahdollisuutta sekä esimerkiksi kysymään: “Miten toimisit tästä eteenpäin?”. Pohtivat kysymykset ovat vaativia, koska niissä joutuu miettimään ja tutkimaan vastuutaan aktiivisessa vuorovaikutusroolissa. Pohtivilla kysymyksillä voidaan saavuttuaa kuntoutujan omat käsitykset ja mahdolliset näkymät tulevaisuuteen, ne ovat voimavaroja korostavia ja sen kautta tukevat kuntoutujaa. (Paunonen-Ilmonen 2005.) Fram-mallin käyttö jäsentää keskustelua ja samalla tarjoaa merkityksellistä tietoa kuntoutujasta ja hänen tavastaan jäsentää elämäänsä. Pelkillä kysymyksillä asiat eivät toki ratkea, mutta oikeaan aikaan esitettyinä ne voivat vauhdittaa kuntoutumista.

Tavoitteen asettamisen merkitys

Mielenterveyskuntoutujan ohjauksessa selkeä tavoitteen asettaminen on tärkeää ja merkityksellistä. On eri asia odottaa jotakin tapahtuvaksi kuin asettaa itselleen selkeä tavoite. Kuntoutuja voi esimerkiksi odottaa tulevansa parempaan kuntoon. Tämä ei kuitenkaan ole tavoite, sillä se ei varsinaisesti edellytä mitään. Odottaminen ei ole aktiivista vaan passiivista.
Tavoite tarkoittaa jotakin, mitä itse voi tehdä tai mihin itse voi pyrkiä. Tavoitteet voivat olla joko abstrakteja ja yleisiä, esimerkiksi henkiset arvot ja kokonaiseksi ihmiseksi kasvaminen tai käytännöllisiä ja konkreettisia, esimerkiksi sauvakävely kahdesti viikossa tai itsestä ja kodista huolehtiminen.
Käytännöllisten tavoitteiden saavuttaminen on helppo tunnistaa ja se tarjoaa mielihyvää ja luo merkitystä elämälle. Abstraktien tavoitteiden saavuttaminen on mutkikkaampaa, on vaikea tunnistaa esimerkiksi se, milloin on "kasvanut kokonaiseksi".
Toisinaan jo pelkistä rutiineista selviytyminen on suuri haaste. Masennuksesta kärsivä ihminen saattaa kokea rutiiniasiatkin ylivoimaisen vaikeina. Elämää helpottaa, kun päivään rakennetaan pieniä hoidettavia asioita, jotka toimivat ikään kuin kainalosauvoina tunnista toiseen selviämisessä. Tässä mielessä myös kuntoutuminen käynnistyy toiminnan kautta. Tavoitteen onkin  hyvä liittyä toimintaan. Tavoitteeksi ei käy “ei-tekeminen”. Kuntoutuja voi esimerkiksi tarjoata tavoitteeksi, ettei hän käytä seuraavalla viikolla alkoholia. Tietenkin tätäkin tulee tukea, mutta on kiinnostuttava erityisesti siitä, mitä kuntoutuja aikoo tehdä, jos ei juo. Tavoitteissa tulee korostua uuden toiminnan alkaminen eikä niinkään vanhan loppuminen. (Ojanen 2005, Särkelä 2001).


Katse eteenpäin ja toimimaan!

Nimenomaan toiminnan ensimmäisiin askeleisiin on tärkeä kiinnittää huomiota. Vaikka tavoite olisi etäinenkin, on keskityttävä matkan alkuun ja määriteltävä ensimmäiset askeleet. On lähdettävä siitä, mitä juuri nyt voidaan tehdä, jotta saadaan kuntoutuja toimimaan itseään ja ympäristöään kehittävällä tavalla. Kun kuntoutuja ymmärtää jonkin tavoitteen olevan arvokas ja merkityksellinen, hän sitoutuu siihen ja pyrkii toimimaan tavoitteeseen pääsemiseksi. Tavoiteltaessa jotakin, pyrittäessä tietynlaiseen tulevaisuuteen, on muodostettava mielikuva päämäärästä, kerättävä tahtoa sen toteuttamiseksi ja toimittava perille pääsemiseksi. Jos haluaa olla onnellinen tulevaisuudessa, on yritettävä elää jo tänään onnellistuttavalla tavalla. Jos taas uhraa tämän päivän pelkästään tulevaisuuden onnelle, ei harjaannu ja opi luomaan onnellisuutta, vaan vain valmistelemaan sitä. (Särkelä 2001).

Haasteena oikea “työote”

Kuntoutuksen ja ohjauksen tavoitteena on, että kuntoutujaa autetaan kohtaamaan, käsittelemään ja voittamaan hänen kasvuaan estäviä tekijöitä ja kehittymään voimavaroihinsa nähden parhaalla mahdollisella tavalla. On tärkeää, että "työote" on kuntoutujaa tukeva, ohjaava, kannustava sekä tasavertaisuuden ja turvallisuuden kokemuksia tuottava. Hyvä ohjaus tuo toisen ihmisen elämään välittämistä, toivoa ja rohkaisua. Ohjaus voi selkiinnyttää elämää ja auttaa kuntoutujaa osallistumaan sosiaaliseen kanssakäymiseen. Välittäminen tarkoittaa arvostamista, huolehtimista ja toisen tukemista. Välittäminen on välinpitämättömyyden vastakohta, välittäminen on suhde, johon kuuluu ihmisten välistä viestintää, antamista ja saamista. Välittäminen ilmenee ohjaajan tavassa olla läsnä: eleissä, ilmeissä, katseessa, äänensävyssä, siinä miten tehdään tai sanotaan. Välittävällä suhtautumisella on myös itseisarvoinen emotionaalisesti korjaava merkitys ihmiselle, joka ei ole saanut osakseen riittävästi välittämistä ja ymmärtämistä (Särkelä 2001).

Ohjaava kuntoutus on onnistunut silloin, kun kuntoutuja on omaksunut uusia keinoja hallita elämäänsä ja hän pystyy elämään sitä myönteisessä yhteydessä muihin ihmisiin. Tällöin kuntoutuja kykenee myös vaikuttamaan ympäristöönsä, eikä se ole vain oman elämän raja tai rajoittaja. Tästäkin syystä mielenterveyskuntoutuksen eräs tulevaisuudenhaaste on ryhmämuotoisen ohjauksen menetelmien kehittäminen.
Ihmiset oppivat toinen toisiltaan: ryhmä on oman toiminnan ja vuorovaikutuksen peilipinta. Vuorovaikutuksessa kuntoutuja voi omaksua keinoja, joiden avulla hän oppii työskentelemään rakentavasti yhdessä muiden kanssa ja vaikuttamaan myönteisesti ympäristöönsä. Kuntoutujien ryhmän tuleekin olla turvallinen, tukea antava, tulevaisuuteen suuntaava, realiteettikeskeinen ja selkeästi strukturoitu. Näiden vaativien tavoitteiden saavuttamiseksi ohjaavassa kuntoutuksessa on tavoiteltava sitä, että kuntoutuja kykenee asettamaan omaa elämäänsä koskevia muutostavoitteita ja rohkaistuu ottamaan vastuun elämästään. Tällainen rohkaistuminen puolestaan rohkaisee ohjaajaa kehittämään itseään ja omaa työotettaan. Tämäkin osoittaa sen, että onnistuneet hoitokokemukset ovat omiaan tuottamaan uusia onnistuneita hoitokokemuksia!

 Kirjallisuus:

Heikkilä-Laakso,K. & Heikkilä, J. 1997. Innovatiivisuutta etsimässä. Turun opettajankoulutuslaitos.
Koskisuu, J. 2003. Oman elämän puolesta. Mielenterveyden Keskusliitto ry, Helsinki.
Mattila, E. 2002. Miten ohjata mielenterveys kuntoutujaa? Helsingin yliopisto, tutkimuksia 179
Onnismaa, J, Pasanen, H, Spangar T, 2004. Ohjaus ammattina ja tieteenalana 3. PS-kustannus, Helsinki.
Ojanen, Markku. 2005. Elämän mieli ja tarkoitua. Kirjapaja, Helsinki.
Paunonen-Ilmonen, M. 2005. Työnohjaus toiminnan laadunhallinnan varmistajana. WSOY, Helsinki.
Sariola & Ojanen. 1997. Hoito vai pakkohoito. Otava, Helsinki.  
Särkelä, A. 2001. Välittäminen ammattina. Vastapaino, Tampere.
Vance Peavy, R. 1999. Sosiodynaaminen ohjaus. Psykologia-kustannus, Helsinki.

 

 

 


 


Kirjoittaja: Leena Kukkonen-Lahtinen

« Takaisin